中國網(wǎng)8月1日訊（記者 彭瑤）為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基，日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）。《指導(dǎo)意見》明確了強(qiáng)化常住地參保、健全激勵(lì)約束、完善籌資政策、健全精準(zhǔn)擴(kuò)面、強(qiáng)化宣傳動(dòng)員、強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)、保障資金支持等機(jī)制。

不鼓勵(lì)選擇性參保

一些人平時(shí)不生病，不想繳醫(yī)保，但是一旦生病又想?yún)⒓俞t(yī)保，希望得到保障，對(duì)此，國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長(zhǎng)樊衛(wèi)東表示：“我們不鼓勵(lì)選擇性參保，因?yàn)檫@樣的操作對(duì)那些連續(xù)參保繳費(fèi)的人群來說是不公平的，不能很好地保障這部分人群的權(quán)益。”

在約束措施方面，《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期。《指導(dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

同時(shí)，考慮到參保人的實(shí)際情況，《指導(dǎo)意見》還提出，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。

“因此，為維護(hù)個(gè)人醫(yī)保權(quán)益，建議每個(gè)人都積極按時(shí)參保繳費(fèi)。其實(shí)，這項(xiàng)舉措也是維護(hù)全體參保人的權(quán)益，如果都是生病之后再來繳費(fèi)參保，那醫(yī)保制度也將無法持續(xù)運(yùn)行。”樊衛(wèi)東說。

按時(shí)參加醫(yī)保是明智且必要的選擇

對(duì)于現(xiàn)在很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人，認(rèn)為自己沒有必要參加基本醫(yī)保。國家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)黃華波表示，基本醫(yī)保是一種社會(huì)保險(xiǎn)，首先具有保險(xiǎn)的性質(zhì)，用來防風(fēng)險(xiǎn)。雖然有的群眾特別是年輕群眾自我感覺身體很健康，但是疾病的發(fā)生往往具有很大的不確定性，而青壯年作為家庭經(jīng)濟(jì)的頂梁柱，如果自己因病倒下，家庭將會(huì)面臨很大的困難。

黃華波列舉了一組數(shù)據(jù)：20-29歲、30-39歲、40-39歲、50-59歲四個(gè)年齡段住院率分別是7%、8%、10%、14%。有的人可能住兩次院，以人次來看，這四個(gè)年齡段住院率分別是9%、11%、15%和23%，次均費(fèi)用分別是7253、8195、9264、9554元。最高費(fèi)用則分別是205萬、441萬、380萬、357萬元。

“如果沒有參保，生病可能就不敢治療。我們實(shí)地調(diào)研去過的鎮(zhèn)村中，一些自認(rèn)為身體很健康的年輕人，在基層干部的反復(fù)動(dòng)員之下非常不情愿地繳了醫(yī)保，結(jié)果生病住院花了很多錢，醫(yī)保報(bào)了，得到很好的醫(yī)保保障，成為了醫(yī)保的義務(wù)宣傳員。”黃華波說，“‘寧可保而無用，不可用時(shí)沒保’，同時(shí)，基本醫(yī)保還具有社會(huì)化屬性，醫(yī)保制度是一種社會(huì)互助的體現(xiàn)，也是一種社會(huì)責(zé)任。今天我為人人，明天人人為我，整個(gè)社會(huì)的健康才能得到更好地保障。因此，不論現(xiàn)在身體是否健康，按時(shí)參加醫(yī)保，我們認(rèn)為都是明智且必要的選擇。”

參保后政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例可達(dá)70%左右

樊衛(wèi)東介紹，居民醫(yī)保堅(jiān)持權(quán)責(zé)對(duì)等原則，城鄉(xiāng)居民只要按規(guī)定繳費(fèi)參加居民醫(yī)保，就可以享受相應(yīng)的待遇，包括住院醫(yī)療、普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、大病保險(xiǎn)、糖尿病、高血壓用藥保障以及生育醫(yī)療等多方面保障。

保住院：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。目前居民醫(yī)保實(shí)行市地級(jí)統(tǒng)籌，各地的具體保障政策因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力有所差異。總的來看，全國政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例達(dá)到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右。

保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。在做好住院保障的基礎(chǔ)上，各地普遍把治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門診費(fèi)用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。同時(shí)，普遍開展普通門診統(tǒng)籌，按照費(fèi)用而非病種對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例從50%起步。2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。“兩病”門診用藥保障機(jī)制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負(fù)擔(dān)860億元。

保大病：無需另行繳費(fèi)即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)支出，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用還可以通過大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障。以2023年為例，大病患者報(bào)銷水平在基本醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上再提高至少15個(gè)百分點(diǎn)，參保患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。

保生育：生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障持續(xù)加強(qiáng)。居民醫(yī)保不僅保障參保人門診和住院就醫(yī)費(fèi)用，對(duì)分娩等生育醫(yī)療費(fèi)用也有保障，參保人生育分娩后可按照相關(guān)流程進(jìn)行報(bào)銷。近年來，國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院積極生育支持政策，指導(dǎo)各地持續(xù)加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用保障，各地保障水平也在穩(wěn)步提升。

2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年670元

財(cái)政部社會(huì)保障司負(fù)責(zé)人郭陽介紹，自從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財(cái)政補(bǔ)助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的60%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源；財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也在持續(xù)提高。2019-2023年，各級(jí)財(cái)政累計(jì)撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金約3萬億元，其中中央財(cái)政下達(dá)了1.8萬億元。2024年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加30元，達(dá)到每人每年670元。

同時(shí)，各級(jí)財(cái)政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對(duì)他們?cè)诮?jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用給予進(jìn)一步的救助。2019-2023年，中央財(cái)政一共下達(dá)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金1507億元。此外，各級(jí)財(cái)政還不斷加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障，支持建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，支持加強(qiáng)地方各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)提質(zhì)增效，讓老百姓能夠享受到更加便捷、更加高效的醫(yī)療保障服務(wù)。2019-2023年，中央財(cái)政一共下達(dá)醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)補(bǔ)助資金197億元。

在財(cái)政資金的有力支撐和各方面的共同努力下，老百姓的基本醫(yī)療保障水平不斷提高。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右，門診待遇政策也在不斷完善，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量從2017年的2535種已經(jīng)提高到2023年的3088種。2023年，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金一共資助了8000多萬困難群眾參加基本醫(yī)保，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的覆蓋范圍也在不斷擴(kuò)大，2023年一共惠及了1.3億人次，減少個(gè)人墊付資金1500多億元。

郭陽表示，下一步，財(cái)政部門將不斷加大投入力度，支持進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，為群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，讓改革發(fā)展成果更多惠及全體人民。

編審：魏婧